事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144BF1BD759289B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B7706153D67D63
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬問診表が未スキャンであることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B92784FDFB323C9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3人でPNSをおこなっていた。既往に糖尿病があり食後インスリンの指示があった。後半に休憩に入るペア看護師から血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCC215DFC67AD3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5、16時(準夜帯)よりサンディミュン50mg(1mL)を生食50mLに溶解し，投与開始していたが，CAP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261649A2E0F58E4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日7階から転棟してきている患者でもともと持参薬を自己管理し内服していた。その内服薬は薬袋ではなくビニール袋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DE52272BB4AF72
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠29週3日、患者は前期破水しており、6時間毎に抗生剤点滴の投与を行っている。日勤帯での抗生剤投与時間は11...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E28753855929F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者管理で内服を管理しており、朝の内服実施後患者から内服後の空を回収しチェックを行った。空を回収した際、本人は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493F8AD67517E78A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイドパルスを施行している患者。昼食前の血糖値が高く、ノボリンR5単位を点滴本体に追加投与の指示有り。本体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721AE53808FC6E19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外チューブの薬液（麻薬）が漏れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729E2850E446D84B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊に備え、担当看護師が外泊日の内服薬剤2回分について患者に説明し、渡していた。帰院時に内服確認したところ、2...
▲
page
top