事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016692505D3F1E35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬とホクナリンテープの内容と服用方法、数量を家族と一緒に確認し、説明して手渡した。ホクナリンテープ0.5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCABA22102AF8B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・フェントステープに日付を書き忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32858C0F579EB273
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の診断で穿頭術後の患者。ヨードアレルギーあり。 慢性腎不全のため透析されており、8/19透析実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328F90B99263A7BB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前の薬の飲ませる時、同室者のピコスルファートを薬箱から出したまま、ワゴンに載せて運んでいた。患者は数日座薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813F4F3FAC4AA41
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコールに皮膚過敏症がある患者に動脈路確保にヘキザックアルコールを使用した。 当事者は外回り看護のダブルに急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E390865721D11B9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎日昼食後に貼付薬を貼っていた。ＯＰ当日ＯＰが１１時からであり、貼付薬は中止なのか時間を変更して貼付する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657375DC460B59E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠動脈CT検査が14時に入っていた。前処置のため、12時50分に外来処置室に入室する。脈拍が61回/分以下だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6748D4FBB3433A32
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院している患者であり、ベッド上安静であった。 １６時に胸部の貼付薬の交換があった。 古い貼付薬３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6F8BEDDC9BCE87
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23に転棟した。内服薬なく貼付剤のみである。転棟日をＰＮＳペアで担当していたが、残薬および患者に貼付されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8975D961448ACAE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中毎日フェントステープ１ｍｇを１６時に貼り換えていた。９月８日に退院予定となり、９月７日に退院処方があった...
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