事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024DABCD85D6C4AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後からのノイトロジンの投与後にCVC抜去すると指示あり。ノイトロジンは皮下注射であると思い込んでいた。CVC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED60F5DAC70AFD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環保持のために生食を投与されている患者。生食を60mL/Hで投与していた。 18時にアミカシンの投与あり。あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A9925AF6FA973B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道アカラシアで入院中の60歳の患者。 イントラリポス10％250mLを50mL／hr．で10時から15時まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD15F4978659F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１６年９月２０日、進行大腸癌の患者にベクティビックス＋ＦＯＬＦＯＸ療法予定であった。採血上、マグネシウム１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27492078F900288D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブラッドアクセスを入れ替えたあと、20時30分頃にCHDF再開となった。再開時の確認は他の患者の対応をしており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5EB190964BC419
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌で、多発性脳転移のある患者が頭痛を訴えていた。10：00に転科してきた患者であり、転科前の9：30にア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C760F01216F4F89
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与時に輸液ルートにフィルターをつけていないことが発覚した。フィルター付の輸液ルートに交換し投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E49A08E96093A71
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、転棟してきた患者で高カロリー輸液を施行中だった。高カロリー輸液は48時間で施行しており、翌日の10時まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554048F52BE62809
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・自宅で患者がインヒューザーポンプを１日早く抜針した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD3BCE5A688816E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB投与中の患者。４／３０DOB０．８ｍＬ／ｈ（0.6γ）へテーパリング指示あり。その際流量が少ない為、５%...
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