事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DCB1723FFA9D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20mL/hの持続点滴実施中である。15:30頃出棟から帰室した際に、ソルデム3A・ガスター・メトプロクラミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074364ADA5681660
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患児にソルデム200mLを2時間、側管から生食50mL+ソルメルコート0.5Vを30分の指示があり看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0760F1AD450BE815
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者看護師は、患者の入院時の身長体重測定が業務上できず、翌日することを伝えると、最近測定したと言われ、その値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A45D9D4DE00608C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR後の患者。本日造影CT施行。 PDA認証及び看護師間ダブルチェックを行わず点滴台に置いてあった500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A790B6372C02E1D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E01DAE1193EAE7C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・不穏時のレスキューを誤って使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137F1C373C196F3B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・セフトリアキソンNa(1g)2Vの指示を1Vしか投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1893FDCF93394593
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAA73C3FE9ED575
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日の患者。帰室4時間後に抗生剤の点滴オーダーがあった。朝の情報収集時に確認はしていた。11:55帰室。術...