事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC6D5658DEB50A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158FA5DD158A6926
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の記録時インスリン指示簿を確認するとサインがないため、１２時に病棟にいてBS測定したNsに確認するとイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4A5DB900271A5E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃外科にてフォロー中の患者へ造影剤を使ったCTの検査を施行 CT検査後、意識消失、血圧低下（収縮期血圧で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H374812BC0699EDEB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・8/4夕方から実施予定のノボラピッドフレックスタッチを朝から実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A24BA13C6ED161E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱脱に対して前腟壁形成術後2日目の患者で、昼食から食事開始していた。術前から血糖自己測定、インスリン自己注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48988E84C679408E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８より夕食前にビクトーザの皮下注射を行っているが、食前薬の入っているケース内の指示書は０．３ｍｇのままであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493E90C9CE42C005
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C6E9342395700D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬時に薬剤部カウンターで薬を併科出ているのを確認せず 単科分だけ渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H658912384D8460E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A41549456E1C69
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
H28年7/1リーダーで血糖3検毎日必要か医師へ確認したところ、時間がたってから血糖1週1回測定でO.Kと指示...
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