事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03220EBAC79CDF60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキノームの投薬時にカルテ実施入力を先付け処方日で入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F71B77B75D39A2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月4日フリー番で、当日分の点滴の確認をするとき、ケースに入っているバイアルを確認しようと持ったところ、手がす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11BCEDB41AD8CB72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAがあるため抗糖尿病治療薬のルセフィとエクアが検査当日分は中止。前日に患者と確認しながら内服薬を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121D6E49D24B9EA3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/18服用開始の持参薬を薬剤師2名で調剤・監査し、病棟へ上がる。 9/24の17時ごろ眠前のノバミンだけがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C4022387ABA1F3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16EC7E980E1CC9FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬包への記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185FB9E8151D7824
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月24日、翌日の点滴を準備するため、日勤で薬局より点滴カートに点滴を準備してあげてくれたものを、一つずつ出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...