事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F460426147CE0A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日分の点滴が残っていても翌日の0時には点滴交換をする指示になっていたが、翌日には退院の予定ということが頭にあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3244FB294BF1456F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴を指示通りに実施できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3977A097F368CC9D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを作成しようと金庫から取り出し、病室前の点滴台にフェンタニルのアンプルが入った箱を取り出した際に床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F796A34B207B15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年9月21日17時頃、日勤者と遅出勤務者が麻薬・向精神薬引き継ぎの際、台帳と現品数が合っておらずアルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53C598F55C277AE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルを準備している時に、レジメンにフィルター使用と書いてあったが、確認を怠り気づかないまま、パクリタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53F7308662C1FD1F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸不全で他院より転院搬送されてきた。救急外来で胸腔ドレーンを挿入するために、鎮痛目的でフェンタニル1Aを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H712D226F96AE18C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルニエ症候群で入院中。９／２０日中より血圧６０台ｍｍＨｇとショック状態となり、ノルアドリナリン５ｍｇ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7670C6DFFB448FF0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月13日の深夜開始時に、同日日中に患者に投与予定のリツキサン500mg2バイアルが点滴保管場所に置いてあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82325BBA10F06FE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群で入院の患者で末梢からソルデム３Aが投与されていた。8/1の当直帯でオメプラゾールが1日2回注射薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C7150429B249A98
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日分の点滴が残っていても翌日の0時には点滴交換をする指示になっていたが、翌日には退院の予定という事、前日分の...
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