事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B1EC54C65EAB43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術により転棟された患者。ブロチゾラムの残数が8.5錠であることを確認した。その際、シートの中に0.5錠分があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C39D79E1A2BB74
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は人工骨頭置換術術後1日目。クリニカルパス運用されており、パス上でロキソプロフェン60mg(毎食後)が他剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2DB2F5D4A81955
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医より翌日から内服薬が1種類中止になる旨口頭で説明され、日勤終了時に指示コメントに入力を確認し、指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F22C4980E3A29BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日より薬剤の変更指示あり。実施入力欄上、複数の薬剤がまとめて一つの入力となっており、変更となる薬剤と他の薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FE3109BFF1DFBA9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の朝のみ投与であるランソプラゾール、アムロジピンが同一の薬袋で処方されていた。朝の内服薬を準備しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A934CA04FEB0D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8の17時頃、別の薬剤師が酸化マグネシウム500mgの調剤を行った際に、330mgが混在している事に気付く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA41E993C6D91DD10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23にオロパタジン(5)2T2×の処方がでる。 「9/26にOPEがあるため返却」と付箋を付けた夕食後の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7723E00E0E6E1A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬で薬袋に記入されている用法を鑑別書に入力し鑑別書を作成した。本来は、薬袋に朝・昼食後の用法を朝・昼・夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF069B66F5B3208C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査で入院される。内服薬は持参薬中止し、院内処方に変更され、BOX管理していた。持参薬は入院時患者に...