事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3590284ABC5150A9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7/4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F45DE3D00D9AC6B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日午後当直時間帯、KCL注10mEqキット「テルモ」が1キット処方されていた。 コメントに共に流すと記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F37BEECE3F7D670
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・院外薬局における服用説明と処方指示の相違が発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5843F0BFA4BDEAF8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時頃、バーチカルにて薬剤搬送する際、搬送先の設定を誤って病棟Aでは無く病棟Bに薬剤を搬送した。翌日7時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4429AAC76F530C1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗がん剤(フルオロウラシル)充填後に違う専用キャップを装着してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFEC69B5EB367EF7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参分のオキシコンチンは5mgの規格の物であったが、鑑別書作成の際、患者が入院時に服用していたオキシコンチン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4A9B8F388343B81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンが入力されると薬局にて化学療法チェックシートが出力される。そのチェックシートの内容を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF57286FD5246E7E5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の持参薬確認時、紹介状の情報をもとに持参薬確認をしており、正しい情報となる薬袋と異なる部分のみを紹介状...