事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F1C9639CABDFDA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤（オプジーボ）200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1393C23A94D82BAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷処置時に使用するケタラールを処置台で準備している時に起こった事例。トレイにバイアル（ケタラール）を置き、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24345810152D638C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射調剤を行っている際に、ネオファーゲン３Aのところ１Aのみ調剤、別の薬剤師の監査も通ってしまい病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6DC2380B912A3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月１日、１７時５７分、残り番として、注射室にて調剤および注射薬のセット払い出しを行っていた。アルプロスタジル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2144E1F94C89DE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤のダブルチェック中、自分の受け持ちのNsコールが鳴り中断して応対した。チェックが終わっていない薬剤があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C4FF04F09D53223
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で時間外に入院した患者へ内科医はハンプ2V+生食20mLを1.6mL/hの指示を出す。患者は外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC71AAF553DF3FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E7069FC5C511FA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MSコンチン10mgを調剤するところをオキシコンチン錠10mgを調剤し払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619E0D9B1EA92416
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロンを予定量5.5mg/dayだったのを0.5mg少なく投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6621A10E3E462618
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者の未使用のグラニセトロン静注３ｍｇが注射薬トレイに残っていることに調剤者・監査者ともに気付かず、注射薬...
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