事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008BFDE9AA476990
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F96B5AB7352A09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール錠（200mg）２錠 疼痛時 ５回分の処方においてロキソプロフェン錠60mgを間違って調剤し病棟へ払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AE8B645F422AB9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方ではカロナール錠200 3錠3×14日分であったが、ロキソプロフェン錠60ｍｇで調剤し病棟へあげた。配薬前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B40C2D951106C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒 25mg分１ 寝る前 1日分のオーダで、調製量が少量だったため、調剤者が２日分として調製し、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C26E6F772A8D8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された薬剤カルブロックを確認した。7日分処方であったが、薬剤を確認すると7日分ではなく9日分入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCF1C3855DC9224
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は錠剤分包機により分包された５種類の薬剤の朝・昼・夕食後１４日分を監査し、病棟へ搬送された。後日、病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5070E451F48E2257
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１６年１０月１１日、１０時２１分、調剤業務中に、リドメックスローションとリンデロンＶＧローションとを取り間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54ACA1EE831D5113
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月１日：口腔外科の院内処方せんを薬剤室で調剤した（15時33分）。薬を院内生が取りに来て、中身（薬袋１：抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618D39542B91664D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の勤務時間内、薬学実習生が調剤を行い薬剤師が検薬を行った。 その際、フロセミド錠40mg 7錠を取り揃える...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF077064A1BED9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯が処方されていたところ、赤色の漢方薬と思い込み、誤って十全大補湯を調剤してしまった。病棟で2回、患者...
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