事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008BFDE9AA476990
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8F5CE4782059BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21632567484DB8D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リドメックスをリンデロンVGと間違えた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24345810152D638C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射調剤を行っている際に、ネオファーゲン３Aのところ１Aのみ調剤、別の薬剤師の監査も通ってしまい病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F96B5AB7352A09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール錠（200mg）２錠 疼痛時 ５回分の処方においてロキソプロフェン錠60mgを間違って調剤し病棟へ払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6DC2380B912A3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月１日、１７時５７分、残り番として、注射室にて調剤および注射薬のセット払い出しを行っていた。アルプロスタジル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A2BE3899CB133C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／2215時頃、持参薬の鑑別をしようとするもお薬手帳、薬袋の一部が無い状態であった。その際看護師よりお薬手帳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AE8B645F422AB9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方ではカロナール錠200 3錠3×14日分であったが、ロキソプロフェン錠60ｍｇで調剤し病棟へあげた。配薬前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F45DE3D00D9AC6B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日午後当直時間帯、ＫＣＬ注１０ｍＥｑキット「テルモ」が１キット処方されていた。 コメントに共に流すと記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B40C2D951106C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒 25mg分１ 寝る前 1日分のオーダで、調製量が少量だったため、調剤者が２日分として調製し、1...
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