事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054A3AAF4934DD19
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E851BF60BAE6BBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16EC7E980E1CC9FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬包への記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCC215DFC67AD3E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5、16時(準夜帯)よりサンディミュン50mg(1mL)を生食50mLに溶解し,投与開始していたが,CAP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB2E02C81A605C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グレン術後5日目の患者。10時よりメロペネム120mg、5%G/5mLの指示有り。薬剤準備をし他看護師とWチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3977A097F368CC9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルを作成しようと金庫から取り出し、病室前の点滴台にフェンタニルのアンプルが入った箱を取り出した際に床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D2144E1F94C89DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤のダブルチェック中、自分の受け持ちのNsコールが鳴り中断して応対した。チェックが終わっていない薬剤があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC71AAF553DF3FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58151772370AB654
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者氏名の記載間違い