事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C4022387ABA1F3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A94C1CC5D3039
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21571AD8319A1437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折にて手術施行患者。手術は予定通り進行し、１２時の段階で器械出し看護師の昼交代に別の看護師が器械出し介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9A44F75F9DE57C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部大動脈瘤の症例であり、今回血管内治療目的に入院。外来時に胸部大動脈瘤の造影ＣＴを施行して、患者の血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318454BE03FF5CCB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１６日１１時半頃、サプライより、歯科バー（研磨用）の欠損があると報告受ける。断面がほんのわずか欠損が発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B83D2918FBB2331
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C622047E33B78F5
報告年:
2016
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者の手術中に血液センターで待機してあった赤血球製剤と新鮮凍結血漿を出庫するように手術部から連絡があった。赤血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F796A34B207B15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年9月21日17時頃、日勤者と遅出勤務者が麻薬・向精神薬引き継ぎの際、台帳と現品数が合っておらずアルチ...
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