事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0760F1AD450BE815
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者看護師は、患者の入院時の身長体重測定が業務上できず、翌日することを伝えると、最近測定したと言われ、その値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F71B77B75D39A2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月4日フリー番で、当日分の点滴の確認をするとき、ケースに入っているバイアルを確認しようと持ったところ、手がす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121D6E49D24B9EA3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/18服用開始の持参薬を薬剤師2名で調剤・監査し、病棟へ上がる。 9/24の17時ごろ眠前のノバミンだけがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185FB9E8151D7824
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月24日、翌日の点滴を準備するため、日勤で薬局より点滴カートに点滴を準備してあげてくれたものを、一つずつ出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAA73C3FE9ED575
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日の患者。帰室4時間後に抗生剤の点滴オーダーがあった。朝の情報収集時に確認はしていた。11:55帰室。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CCC3A76248B772
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前にグラマリール1錠:シュアポスト0.5mg1錠:カマ1g:抑肝散1包内服があったが看護指示に内服の入力が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3590284ABC5150A9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7/4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36A36E349412CD21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ギランバレー、糖尿病で入院中の患者。内服自己管理で糖尿病薬の食前薬があったが、内服せずに食事を食べられていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1DD5B946421C06
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/25施設より入院。持参薬継続の指示あり、7/26分より処方あり。 深夜帯看護師2名での朝食分の内服確認中、...