事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267B96954CFBF38A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C628A8179693B4B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了直前に目視での確認をしていたが、ドレーピングを外した後の確認でカット針が紛失していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5765F1142188B61E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63410F4FA3DC01DD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夕方より装着されていたBiPAP。翌勤務者が始業時点検を行なった際、加湿器の電源が入っていないことに気付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93570F9C60F50434
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科のOPE準備のために器械展開を行っていた。眼科手術パックを開け、器械を並べていたところ、眼科手術パックの包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0E77890FA5BAAB2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
涙嚢鼻腔吻合術中にケリソンパンチを使用していたところ、術者から器械が破損したと報告があった。ケリソンパンチの刃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50BFACDE53B0B49
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転落外傷の患者。日勤帯で発熱あるためCVカテーテルや挿管チューブの入れ替えが行われた．当病棟ではカテーテル・チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1AAAC82D9239F4D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の9時頃のファーストラウンド時にCVルートの点滴自然滴下確認できず。10時半にルート交換施行後、自然滴下確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDFBF3E8EBFDD2FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工股関節感染があり、再THAが行われる患者に対して術中回収血装置を使用するための準備を行った。術前に看護師...
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