事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9EDED213DDC15C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9CEFF5057DAF21
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日、ビソノテープの貼り替えの際に、患者掲示板に背部に貼るように指示が出ており、その通りに交換しようとしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102293F1D4DB99EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、意識障害の54才女性患者。アムロジピン5mgを朝２錠注入していた。１日薬袋から内服薬をケースに配薬する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1432BB0B29CB40E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は移植後でプログラフを8時、20時に内服しており、8時と20時のBOXに自己配薬し、看護師が内服できたか声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D23E07F9210F24D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX＋ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFA6E2BD072EC70
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時ころ、観察のため訪室し、ルート刺入部の異常がないことを確認する。その後同室患者の対応をしていると、患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262422C09E40DA47
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回の入院手術時にメイアクトで嘔吐あり、アレルギー入力がされていた。今回の入院手術時はセファゾリンが指示されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2867042EF57F5400
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑査の際、朝・昼と先出しがされていた。 リスペリドンが調剤されておらずリスペリドンのみ再調剤してもらった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F64DB67123C2FB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ?ＴＨＰ?ＣＯＰ３コース目の患者。視力の低下があり、物の見えにくさがあった。逆血確認後、オンコビン投与開始す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C0C9BFFBDEB775
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
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