事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102293F1D4DB99EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、意識障害の54才女性患者。アムロジピン5mgを朝２錠注入していた。１日薬袋から内服薬をケースに配薬する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D23E07F9210F24D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX＋ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C872E0FD57F8A9
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
エンドキサン532mg＋生食100mLを50mL／Hで投与する指示があった。調剤されたものを準備しているときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8851704931B9DDE4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注しなければいけないものが多く、忙しいときであった。混注する薬品、輸液を普段は実物で名前をラベルで確認するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F2F73C8FDAC28C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血球減少症でプレドニン内服中の患者で、血糖コントロールのためインスリン自己注射をしていた。退院時に確認不足で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A67B76C8A49D4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシート、カレンダーで点滴指示内容を確認し、ダブルチェック後に点滴混注施行。その後、患者様のベッドサイドで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9B7D948A74EC4B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
軸椎歯突起骨折にてハローベスト装着中。アルコール離脱せん妄あり、不穏時指示にセレネース（5mg）0．5A筋肉注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCDF032D51D4D8F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法センターにて抗がん剤をミキシング後の監査の際に、エピルビシンではなくドキソルビシンが調製されたことが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3E4CDC6831EEFB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
股関節の術前にバイアスピリンとシロスタゾール中止の指示が出ていた。 OP日は6月10日だったが、6月21日に転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF2935D9EFA5AB34
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX＋ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
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