事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D445A19473F2BB1
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D8ABCC9F45149
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟ポータブル撮影を行ったのち、撮影室にて検査の実施入力と画像転送を行うべきところを、画像転送をし忘れた。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AE2EE1D3F4D80C
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
緊急手術（胃全摘＋胆摘＋脾摘手術後、膿瘍形成による再手術）で執刀医から胃・空腸吻合部の腹水検体を検査に提出指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563056B24A4183D3
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖値測定の指示が1日4回（食前3回、眠前）があり、患者は経管栄養を行っていた。当事者は重症指示より食前血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF564873243C6A9
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
小児科患者Ａと患者Ｂの双子の尿検査のスピッツが同時に提出されたが、見誤って患者Ａ1名とあとはバックアップ尿検体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9183AEEEE11515C2
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来に輸血が考慮される患者A、Bが2名ほぼ同時に搬入された。Aの検体ラベルを1分ほどのインターバルをおいて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCE133770AFBE9C6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
朝一番の検体で、既に検査が終わっている患者のものが降りてきた。スピッツが上がっていたなかったということだったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0B7155A912AD83E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
検体紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF204CB33EDEBBA18
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
27日午前3時20分頃にICU病棟からトロポニンIの検体が届いた。検査実施したが、バーコード読み取りができてい...
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