事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157B7E6E0E0E89A6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病の既往があり内分泌指示にて血糖測定を17時に行っていた。栄養の増量に伴い、16日より朝昼の血糖測定も追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190D8ABCC9F45149
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
病棟ポータブル撮影を行ったのち、撮影室にて検査の実施入力と画像転送を行うべきところを、画像転送をし忘れた。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272E73C29E31C47C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
膝Xpオーダーの左右間違い。Xp技師からの指摘あり修正。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AE2EE1D3F4D80C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
緊急手術(胃全摘+胆摘+脾摘手術後、膿瘍形成による再手術)で執刀医から胃・空腸吻合部の腹水検体を検査に提出指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF9B82C17F02D70
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
右上肢の撮影依頼で診断名に左母指中手骨骨折と記載があり、以前も左上肢を撮影していた。主治医に確認すると間違えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H506596BB4A4B4879
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
救急から検体をあげたと電話があり、検体を取りに行き受付をした。患者Aの検体は4本(生化、血算、血糖、氷冷検体)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563056B24A4183D3
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
血糖値測定の指示が1日4回(食前3回、眠前)があり、患者は経管栄養を行っていた。当事者は重症指示より食前血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H596B9862E710AA19
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
当日検査オーダーの患者。ルートキープ後CT室に案内されて来たが、ルートキープ時に採血もした為検査結果がまだでて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FF564873243C6A9
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
小児科患者Aと患者Bの双子の尿検査のスピッツが同時に提出されたが、見誤って患者A1名とあとはバックアップ尿検体...