事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B060F3C53C69D3F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
オーダーがきていたが誤って牛乳をつけてしまった。食前に看護師が気がつき電話連絡を受けて取り替えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA897DBC161DD9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5855E773C6D760DC
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
別患者の基本伝票を渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H596B9862E710AA19
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
当日検査オーダーの患者。ルートキープ後CT室に案内されて来たが、ルートキープ時に採血もした為検査結果がまだでて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64E636DB77BFD42A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車いすで糖尿病代謝内科外来から、患者は生理検査室来室した(心電図検査実施11:15)(当院来院10:24)心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H676F145B7E118546
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。フェンタニル投与していたため、使用時払い出し表に記載が必要であったがダブルチェックし麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D6F779ADB75E0
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
小児頭部外傷で日中搬送、説明帰宅、同日夜、繰り返す嘔吐で再受診。 CTで急性硬膜下血腫あり、転院先選択に難渋し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H817AF8D11DF91C29
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
採血と点滴があり、ルート確保をしないといけなかったが、受付で伝票の点滴チェックを見落とし、採血時も気付かれず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87B5C5C8EE132E75
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
撮影部位オーダーが胸椎であったが、依頼コメント、カルテを参照したところ、部位間違い(腰椎)ではないかと思い、依...