事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAFCB45E9687BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1811FE7A94EF11BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠３錠（分３）のところ、酸化マグネシウム細粒３包（分３）で調剤した。鑑査もすり抜け、病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFCDB787FA47E48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医より入力変更の連絡を受けて、入力を未実施へ戻した際に当事者がday2の調剤済み処方を回収し忘れた為、この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353A6C70A8D2FAB7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロケン錠を間違えてワソラン錠で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4359216177F6319C
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
10月6日 患者のお薬手帳等のコピーを参考に持参薬を鑑別。エリキュース錠2．5mgが含まれていることを見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7204C27C0968D9D4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンの粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC492879422D8CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬登録の際、別患者のカルテが開いていることに気付かずそのまま持参薬を入力した。その後、一包化処理を別薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C25FD0CCD86E549
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセリオの処方に対しＫＣＬ+Ｎｓ50ｍＬを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA71AC7EB376CCE7F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンに粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB8F718E450A7672
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、疼痛コントロール目的にてオキファスト50mg10管を3mlLh持続静注使用中。持続点滴内にケタラール50...
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