事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168F5C800F7AEB19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30血糖測定306mg/dLであり、スライディングシート指示によりヒューマリンR4単位準備すべきところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563056B24A4183D3
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖値測定の指示が1日4回（食前3回、眠前）があり、患者は経管栄養を行っていた。当事者は重症指示より食前血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767C31F5559059EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎による敗血症性ショックで入院。血圧低値でありノルアドレナリンを20mL／hで投与されていた。残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA535792D65695AA1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態の悪化によりカテコラミン等使用中の重症の患者。23：30頃DOB（ドブタミン点滴静注100ｍｇ「アイロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7BF3A30FC25E215
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎による敗血症性ショックで入院。血圧低値でありノルアドレナリンを20mL／hで投与されていた。残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBABC2E1251366842
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCC75DB198DAF47E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1番と2番ベッド患者を受け持っており、2番ベッドでAM5時にアセリオ50mg/0.5hの定期投与があり、PVラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD088E255E83DD1B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時の始業時点検で、末梢ビガネイトが残量少なく昨日8時に交換して24時間経過していることに気づく。7/31分の...
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