事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063226D689F5A632
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C549BB746BDCC4
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
緊急CHSOPE入室時、同意書を確認したところ、術式に左右未記入であった。その場で、主治医に報告、記入してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC127D6A54D4DE1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術直前の準備の際、1%キシロカインEをシリンジで吸引したところ異物(ゴム栓)が混入している事に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147A5D36F41CFC18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21018B87CE3EC74F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の手術室入室時からバイタルサイン観察のために血圧計を装着し測定を開始したが、自動で一定時間ごとに計測する設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267E7306CA9B874B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行大動脈置換OPの外回りについていた。OP終了後、器械出しNsと協力し器械カウントを実施し、サプライ室へ持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE53B589BCA43DA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
○/6朝、主治医より手術申し込みが左になっているが、右の間違いだと電話を受ける。 手術30分前であり、すでに手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AE2EE1D3F4D80C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
緊急手術(胃全摘+胆摘+脾摘手術後、膿瘍形成による再手術)で執刀医から胃・空腸吻合部の腹水検体を検査に提出指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4957909611A14BBE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械だしについていた。問診票にてアレルギー無しとなっていたので、マニュアル通りの器械を準備し、展開してい...