事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D32C2443B301
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151F55D0056689EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157B7E6E0E0E89A6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往があり内分泌指示にて血糖測定を17時に行っていた。栄養の増量に伴い、16日より朝昼の血糖測定も追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D8ABCC9F45149
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟ポータブル撮影を行ったのち、撮影室にて検査の実施入力と画像転送を行うべきところを、画像転送をし忘れた。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFCDB787FA47E48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医より入力変更の連絡を受けて、入力を未実施へ戻した際に当事者がday2の調剤済み処方を回収し忘れた為、この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44DF98820C6A9A11
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
日勤帯でパートナーの1年目看護師にインスリン自己注射を一人で実施してもらった。夕食前リムーバーに針が残っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467516AA4918893C
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室患者より、「ベッドから落ちている人がいます」とナールコールあり。看護師数人で訪室すると、ベッドの足側から身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56315D14D9BAEF69
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜NSが点滴交換時（終了時）別の患者のシールが貼られていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5945CFAC29D74A04
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミエロ目的にて入院してきた男性。アナムネ聴取後、個室にご案内し、病衣に更衣してもらう。更衣確認の為、再度訪室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767C31F5559059EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎による敗血症性ショックで入院。血圧低値でありノルアドレナリンを20mL／hで投与されていた。残量が...
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