事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063226D689F5A632
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C549BB746BDCC4
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
緊急CHSOPE入室時、同意書を確認したところ、術式に左右未記入であった。その場で、主治医に報告、記入してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B060F3C53C69D3F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
オーダーがきていたが誤って牛乳をつけてしまった。食前に看護師が気がつき電話連絡を受けて取り替えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAFCB45E9687BDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA897DBC161DD9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC127D6A54D4DE1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術直前の準備の際、1%キシロカインEをシリンジで吸引したところ異物(ゴム栓)が混入している事に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1144D32C2443B301
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147A5D36F41CFC18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...