事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D58FD4AC4C4B5E6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１２、ＢＩＰＡＰＶｉｓｉｏｎが８／１１から使用中との事で呼吸器ラウンドのため病棟へ訪問した。加温加湿器が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45645ADB128F4CB7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のPMX‐CHDFの指示があり準備を行っていた。プライミングの際に生理食塩水500mLにフサン20mgを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B3D35CF638E593C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュラハート植込後の患者、9/8に脳梗塞を発症し感覚性失語が残存。脳梗塞発症後、せん妄の既往もあり夜間は眠剤2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6633A44385EECA82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月21日の20時30分に胸腔ドレーンパックの固定水24ccが入れられていないことが発覚する。手術は9月20日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A812E8E0B7CBDFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患者、今後ペースメーカー植え込み予定。設定はＶＶＩ、ＨＲ70。Ｖペーシング、脈拍7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6155443E0A3535B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急カテーテル検査施行。回旋枝の閉塞病変にカテーテル治療を開始。手技中にカテーテル交換デバイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA926FCEC3D898A7F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切開の処置後使用した機材の片付け時に誤ってメスで手を切ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB429403ACF687768
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ファロー四徴症で体動脈肺動脈短絡手術しＨＣに入室予定の患児（生後２ヶ月、体重３．８Ｋｇ）の術後ベッド...
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