事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B941D5EE20CA25
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4C4D42B6E61F84
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
寝たきり患者で、トライセルマットを70kg設定で使用中。ベッドで入浴室まで移送するときに、トライセルマットのコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10495FAB28072A5A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息発作でCO2ナルコーシスとなり挿管管理されていたが、発汗著明、体動増加し呼吸器管理が困難となったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1169CFA18CB4F295
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へケアを開始する際、呼吸器と反対側の位置にいるスタッフへ、ベッドのヘッドダウンをするよう依頼した。自分は呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131D7BE377A6150C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯オンコールにて病棟看護師より人工呼吸器の加温加湿器の温度が低下しており上昇してこないとの報告をうける。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CDF53C7DD2859A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全が既往にあり透析を行なっている患者で脳出血のため血圧管理されていた。意識レベルＥ３Ｖ１Ｍ３意識障害、麻痺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A0BB28B4DFDC7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6日20時、心筋梗塞にてPCI後入院になった患者にヘパリン4mL/hとニコランジル2mL/hの点滴指示が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B7CB535DC54A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 00：25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6DE9A44D93396F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9：30ごろ、各病棟のモニタラウンドを行った。その際、数件「電波切れ」表示がありアラーム履歴を確認すると、...
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