事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088E47414D3F2DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入目的にて入院しており、今後は独居にて自己管理していく予定の方。軽度認知症あり。そのため、9/9夕方〜内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01022213C6910D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石で入院中の患者。見当意識障害あり、内服は看護師管理であった。転院当日、定期処方より1日分のみ抜き取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0173C05C2100E306
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師による持参薬返却間違い。退院日翌日、患者が自分のものではなかったと返却に訪れて発覚。薬剤部では持参薬を預...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018559613FAF74F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全のため救急外来より夜間救急病棟へ入院となった。 入院時よりハンプの持続投与が開始となることや持続点滴にヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA334A37720758
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にナテグリニド服用中であった。昼食前に配薬容器に準備をしていなかったため服用出来ていないことを昼食後に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0BB675E932AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝申し送りにて両腹側部に薬疹出現していると申し送りを受ける。メロペネムを2週間程度使用していた。その場にいた循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030F222A9D3F6328
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
イリノテカン+シスプラチン療法施行日であり、看護師同士でダブルチェック後ラベルに投与順に番号を大きく記載した。...