事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07020D7F4CE5F9E9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAB73605ED0F3D3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21712836391C0F53
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用器械を洗浄後、コンテナ内に組んでいる際に鋭匙の先端が一部欠けたものがあることを中央材料室スタッフが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D74A7F6398D2F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に洗浄を６０００ｍＬ行い、吸引管が出血・洗浄水でいっぱいになったため、交換をおこなった。麻酔器上の中央配管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5EA49C8BC1409C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術準備の際に、当事者が、当該患者の左腸骨部をオイフクレンメではさんだ。手術終了時に同部位に痕跡を認めたため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC6D84A8C85636A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節脱臼による再置換術で前回の手術でセメントを使用していた。そのセメントを抜去するためにセメントを溶かす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62F443A959B7C70B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨顆部骨折に対して骨接合術施行された。手術終了後、シーツをはがすと左大腿骨近位部（タニケットを巻いていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D8DA21407A9066
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不安定であり、NHFでの酸素投与をおこなっている児である。保育器での管理であるが、母親の希望により、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6417B305A9E13F20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月16日17時40分に患者を巡視してCARDEXを開いた際に、必要時指示にECG:要、SAT:要と指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C88EFE36063ACB2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中の心内操作の段階で、医師の指示のもと内視鏡用の二酸化炭素をonにした。その際、ボンベと機器の接続部に明ら...
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