事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AE72129AD65E60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸管出血で入院、持続点滴中の患者。6:00‐14:00投与の点滴内容はソルデム3A500mLであったが実際に投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07020D7F4CE5F9E9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09649E249BC125B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナベルビン投与に18分かかったことにより皮膚障害が出現し治療を要した。 呼吸器内科、ナベルビン治療を実施。左手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A(500) 200mL/h点滴中、次回分から60mL/hに流量減量の指示あり。4:30点滴更新後輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B59994A1BA3375B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートに高カロリー輸液を投与し血管外漏出となった。 PIルートより高カロリー輸液が6mL/hで持続点滴中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21BEED29C430CA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、肝転移の患者、外来化学療法室でCVポート部からFOLFIRI+beva治療中。7/1持ち帰りシュア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD336833E040208
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAB73605ED0F3D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAC84F496A806A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると点滴の刺入部が痛いとの事。観察すると刺入部腫脹あり。発赤なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14FA5610FC3E88DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重責で入院していた患者。18:00、6:00にホストイン投与しており内服薬に切り替わると予想できなかった。...