事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9CEFF5057DAF21
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日、ビソノテープの貼り替えの際に、患者掲示板に背部に貼るように指示が出ており、その通りに交換しようとしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1393C23A94D82BAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷処置時に使用するケタラールを処置台で準備している時に起こった事例。トレイにバイアル（ケタラール）を置き、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C52AADE1D475C5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月５日朝食前服用のクレメジン１袋内服介助時、２包配薬されていた。２袋服用時、不安に思うも、確認する事なく、服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1983A1873CF7897D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢９日 火曜日であったが朝のダブルチェック時にケイツーＮの指示が指示簿に入っていないためそのまま気付かず投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEC1F8245F4473C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月2日深夜看護師が配薬管理者は内服させたが、夕の内服確認の際、朝内服しているはずのアムロジピンが１Ｔ夕の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E44EA796D43C32F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時半、輸液ポンプの気泡アラームあり訪室すると8時交換予定のソルデム輸液が空になっているところを発見。本日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE2E286ECEBBD94
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は母管理にしている。夕食後、内服確認行う際に朝食後の内服薬チェックがなく、母に問うと「機嫌が悪く内服でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3122163E5922A4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時分のミラクリット+生食100ｍＬ半量入ってクランプされた状態で次勤務者にて発見された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390305AC1C76F3CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／2からの術後内服を、持参薬処方で準備した。ノルバスク錠2．5mg 1回2錠 朝食後の処方を1回1錠でセット...
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