事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016692505D3F1E35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬とホクナリンテープの内容と服用方法、数量を家族と一緒に確認し、説明して手渡した。ホクナリンテープ0.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5F83AC8C37807
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬の殻確認を行ったところ、朝食後のみ内服しているアテレックの殻が入っている。これまでは全ての薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0654F57C0E579
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース過剰与薬の件について。持参薬使用の入院当日の患者。夕食後の一包化は4錠であったが、実施入力欄上は5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08678460213E875F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B941D5EE20CA25
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFE1D8AC2C1C851
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、別の患者の薬剤(乳酸カルシウム)を誤って投薬してしまった。 20時頃に 鎮痛剤を内服したのに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED60F5DAC70AFD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環保持のために生食を投与されている患者。生食を60mL/Hで投与していた。 18時にアミカシンの投与あり。あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAC84F496A806A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると点滴の刺入部が痛いとの事。観察すると刺入部腫脹あり。発赤なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1030714C5AF924A6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬