事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00589EC912EA1C59
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DCB1723FFA9D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20mL/hの持続点滴実施中である。15:30頃出棟から帰室した際に、ソルデム3A・ガスター・メトプロクラミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A29FE87E2AFDAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院の患者。同日リツキサンによる抗癌剤投与あり末梢キープの日であった。注射番よりキープされ1本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F3AD3A51049C5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量の間違いによる過剰投与。小細胞がんに対する化学療法を行う際に、シスプラチン+イリノテカン療法を行った。レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A45D9D4DE00608C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR後の患者。本日造影CT施行。 PDA認証及び看護師間ダブルチェックを行わず点滴台に置いてあった500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4C4D42B6E61F84
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
寝たきり患者で、トライセルマットを70kg設定で使用中。ベッドで入浴室まで移送するときに、トライセルマットのコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB45D35D2F2B6FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力時、持参のミカルディス錠40mg 1日1回 1錠 眠前のところを朝食後と誤って用法を入力し、1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B251F10F5FF9FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟入院患者の他施設の持参薬調査時に、「アダラートCR20mg 2錠/朝食後(透析のない日)について「1錠/朝...