事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F04373DEFDC1F2
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
本日MRCP予定で来院。医師の問診時、ペースメーカ埋め込み患者であることを確認した。問診票には記載がなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054A3AAF4934DD19
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B1A89BE347229C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/6に持参薬である「リマプロストアルファデクス錠5μg「サワイ」」を配薬車セットするときに、思い込み、体調不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A9EE579699E90
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/30夕食後のピタバスタチン1錠落としてしまい、8/1夕食後分から内服したと7/31朝申し送りを受ける。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F5CE4782059BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0631DF6C1648C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者が9/11胸腔鏡処置のためヘパリン化していた。 10/6 9時‐22時ソルデム3A50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9D5BDF776AE64
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...