事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6F998DC3E9FA1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は10月18日のPLIFに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01022213C6910D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石で入院中の患者。見当意識障害あり、内服は看護師管理であった。転院当日、定期処方より1日分のみ抜き取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318D815AAA466B8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・院内処方薬があることを患者に伝え忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03518CD2E7F809A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を食事介助の際に補助員に内服依頼をおこなったが、アジルバのみ手からベッドに落ちたところが確認できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040455CCEFEBEB28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は膵体部癌にて消化器外科で手術を施行後、補助化学療法のため、外来でTS-1の内服を開始していた。開始時は1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AE72129AD65E60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸管出血で入院、持続点滴中の患者。6:00‐14:00投与の点滴内容はソルデム3A500mLであったが実際に投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF46B54899AE2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...