事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0BB675E932AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝申し送りにて両腹側部に薬疹出現していると申し送りを受ける。メロペネムを2週間程度使用していた。その場にいた循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03220EBAC79CDF60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキノームの投薬時にカルテ実施入力を先付け処方日で入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0423592BF9DFB269
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に、ベッドサイドにノイトロピン4単位1錠が落ちているのを発見した。処方は朝夕に2錠ずつ内服する指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ACD8A35ED3E530
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療のある日、朝・夕にTSー1内服の指示。○月11日の朝投与したが、休日である事に気がつかなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E6F25BF440285
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチ治療のため9月20日にレミケード投与予定であったが、発熱があったため主治医に報告しその日は中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A483DEC27CA2F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全増悪患者。ADLは室内手引き歩行可能、飲水はとろみ付きを使用し家族の食事介助にて摂取していた。5月1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EB9BF2C90821D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28の朝、空袋チェックを行った際、鉄剤の内服がされていなかったため、声掛け行う。同時に残薬数を確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0983779F07167D91
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098516E54E1376AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・看護師管理の内服薬(プレドニゾロン)が1回分余っていた。