事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144BF1BD759289B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018559613FAF74F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全のため救急外来より夜間救急病棟へ入院となった。 入院時よりハンプの持続投与が開始となることや持続点滴にヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FC6F6F4C473685
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左MCAの瘤あり，今回検査目的で入院される。朝の内服に錠剤とドライシロップがあった。錠剤内服を確認後、ドライシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C918FAFC9EC79
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前に鉄剤を内服中（自己管理）の患者。準夜帯に鉄剤に関して患者と話をしていた。患者が入眠されてから、何度か訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0760F1AD450BE815
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者看護師は、患者の入院時の身長体重測定が業務上できず、翌日することを伝えると、最近測定したと言われ、その値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918DC9C35091E19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4：00 点滴の残量が150mLであることを確認。逆血なくシリンジで吸引し、逆血確認。再度速度合わせて投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE3C23711FBCBF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科手術後の患者。 意識は清明である。 9／27夕の内服薬を寝る前に渡して欲しいと長日勤務者から申し送りあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157B7E6E0E0E89A6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往があり内分泌指示にて血糖測定を17時に行っていた。栄養の増量に伴い、16日より朝昼の血糖測定も追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185635D7521A7973
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長年ネクサバールを自己管理で内服している患者。飲み忘れなく内服確認は行っていなかった。患者から昨日の夕のネクサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267013B5A846B3CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時の準夜勤務にベストロン点眼の期限確認を行っていないまま、冷蔵庫に保管した。翌日、ベストロン点眼の期限を確...
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