事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A（500） 200mL／h点滴中、次回分から60mL／hに流量減量の指示あり。4：30点滴更新後輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD336833E040208
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１．患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DC6E2F86D1DCCD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MA療法中。メソトレキセート終了後１２時間で投与するロイコボリンを、投与時間を勘違いしてメソトレキセートが終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D00E8EE822A4B8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル3回/日の指示あり 休憩に入る時間であり、休憩前後に指示の確認すること・実施入力・指示など見直すこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED1369EBC9BDF34
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AS、TAVI後、心不全加療中の患者。4/4夜勤開始時、内服薬の情報収集実施時には過去3日間しか見ておらずボナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42EF49DFC9CBC530
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日14時から16日14時までの24時間でヨンデリスを投与する患者で、輸液ポンプで20mL/H指示で実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49B719187246895F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9日退院患者に退院BOXに入ってた退院処方は渡したが、追加で出た退院処方は退院BOX内に入っておらず渡し忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50118AFC2AA92C14
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H503C9B7958903FB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE当日の朝にプロテカジンの与薬を忘れた
▲
page
top