事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA334A37720758
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にナテグリニド服用中であった。昼食前に配薬容器に準備をしていなかったため服用出来ていないことを昼食後に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A0CF3E05ECB351
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には6時間毎(5時、11時、17時、23時)での抗生剤投与の指示が出ていた。朝のラウンド時に抗生剤を投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D6FA5557072CB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌でマイルズ術施行後4日目の患者。 末梢より18時‐翌日2時まででソリタT(4)500mL ノボリンR4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F58CC2BB4A2337
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発症日不明のMIの患者。2日後診断CAG予定であり、医師の指示もモニター要となっていた。7月2日患者9人を受持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AD69ACD5280F2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日、執刀後4時間に投与指示のあった抗菌剤点滴を帰室後4時間に投与した。次の勤務者から処方箋の指示内容を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B941D5EE20CA25
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F6EAFBAB26C6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17 内服薬看護師管理にて与薬中 配薬袋内に10時分球形吸着炭細粒分包2Pが残っていた。鑑別書を確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD336833E040208
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。