事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144BF1BD759289B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B44AF959CC58F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A:化学療法後、1.ヴィーンD、2.ソルデム3Aの輸液後へパロック予定の患者。 患者B:化学療法後、ソリュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03518CD2E7F809A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を食事介助の際に補助員に内服依頼をおこなったが、アジルバのみ手からベッドに落ちたところが確認できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480A0EE970771BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ACD8A35ED3E530
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療のある日、朝・夕にTSー1内服の指示。○月11日の朝投与したが、休日である事に気がつかなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B8DDB917B711FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急TAE施行後1日目の患者。DOB4mL/h、ニトログリセリン1mL/h、Vol負荷にて血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06469558BCBD446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DCB1723FFA9D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20mL/hの持続点滴実施中である。15:30頃出棟から帰室した際に、ソルデム3A・ガスター・メトプロクラミド...