事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018559613FAF74F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全のため救急外来より夜間救急病棟へ入院となった。 入院時よりハンプの持続投与が開始となることや持続点滴にヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0BB675E932AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝申し送りにて両腹側部に薬疹出現していると申し送りを受ける。メロペネムを2週間程度使用していた。その場にいた循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563AC340518DFA5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF46B54899AE2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0605968A6177D92E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
24日病棟にて、循環器内科医師が外来受診した患者のワーファリンを中止するように看護師に話した。その旨を紹介状の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C549BB746BDCC4
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
緊急CHSOPE入室時、同意書を確認したところ、術式に左右未記入であった。その場で、主治医に報告、記入してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A29FE87E2AFDAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院の患者。同日リツキサンによる抗癌剤投与あり末梢キープの日であった。注射番よりキープされ1本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A34B351281A87E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月21日、大腸癌で抗がん剤治療のmFOLFOXのDay1の患者。レジメンでは120分で4番目に同時刻でエルプ...