事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H154383A0C0E08DBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。（総除水2.6Lの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C11C173F06FC8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新たに導入された血液透析用患者監視装置DBB-100NXにて、プログラム除水の機能を用いて透析を施行したが、除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57546635556293CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン１ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A44782A8576D93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査処方箋にてメディセーフ針ファインタッチプロが処方されていたが、誤ってメディセーフフィットチップを調剤し患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED0E48E78B8C1B3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血流量を設定量に上げるべき所、流量を100mL/minのまま約20分経過してしまった。技士の確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B35B04B87B06C2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析で通院中の患者。 血液浄化装置内のダブルシリンジ交換後押し子がスライダーに正しく装着されておらず、抗凝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F40C8D243346646
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬を２本使う予定の患者の１本目が終了したので、２本目に交換したが、このときに正しく装着されていなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA38AE286CE1F6E27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い
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