事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439370B13C1DA77A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直後のカルタンＯＤ錠５００ｍｇ２錠が余っていることに次勤務者が気付き、朝食直後の配薬忘れが発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4708563CC026CCA4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬ローヘパ100単位20mLシリンジを初回投与として5mL注入する患者の穿刺介助についた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488F20B76604FD76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中で５ＦＵ１５００ｍＬが７０ｍＬ／ｈで持続注されていた。本日分の追加が２０時とあり、メイン交換時１００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60E1B3413222A661
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳外科外来ケモ予定にて入室する。看護師と病棟内にてプロトコール内アバスチン９００ｍｇ＋生食１００ｍＬ ３０分（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B8E238290BD35BA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬与薬担当の看護師であった。ＰＴＰシートのミラペックスの与薬忘れが翌日の朝食後薬与薬時に発覚する。医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7E277470CF0A16
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14：10 15〜3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC41D6E056CC3BD90
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サンディミュンＤＩＶが終了するため血中濃度を医師に報告。血中濃度が高いため生食５００ｍＬをサンディミュンのライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9BE8CAA63AFB854
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Afに対してＡＢＬのために入院された患者。他院で関節リウマチを指摘されており、ブシラミン100mgに１錠内服さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA5C6B7DE9D73168
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン60分投与の指示であったが、15分毎に投与の予定のところを10分おきに投与し、37分で投与してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB4CC7BC90024B8B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者。穿刺と穿刺介助を行ない体外循環開始され１時間経過した後、穿刺後の体外循環確認の際、動脈と静脈...
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