事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD10B4378E441BC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧(PAP)と右心内圧(RAP)の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AC203191D97A7C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養を使用している患者.夕食後の内服を準備しておらず,あとで準備しようと思っていたが失念し,投与指間が遅れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212BE6EF79C0B478
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の濃度が変更されてることに気がつかず、過剰投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E688BAEFA78164
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与されているフェンタニルの組成はフェンタニル6ml(300μg)+5%ブドウ糖液19mlであったが、シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2972FCA6F63542C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿器の加温忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3926DF23E63DB5FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS挿入中。酸素がボンベに接続されていたが、ボンベの酸素が無くなり、短時間PCPSからの酸素投与がなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4699FCD1E2381FFA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後として内服する予定であったアーチスト2.5mg1錠を内服していなかった。16時に受け持ち看護師が昼食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0AB83B7B9B9BE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にI型糖尿病があり内分泌内科で血糖コントロールを行っており、メイン内にヒューマリンRを混注する指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C240708194AF48A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハートセンターに入室後より持続透析が開始となった。ナファモスタットがアレルギー登録されていることに気付かず、持...