事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE6DFF07957C2AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で実施している抗生剤(メロペネム点滴静注用0.5gと生理食塩水50mL)を14時に投与するものとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565F4900DC48BE72
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
9時05分、外来患者に血小板10Eを準備、実施した。9時20分、15分後の観察に行った看護師から、輸血セットが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A26D8C6ED96D12C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時頃に吸入して酸素のバルブを閉め忘れて、休憩に入った。次の勤務者が酸素が6.5Lで出ていることに気が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA744C0AC0BDC3397
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法でパージェタ、ハーセプチン、パクリタキセルの順に実施する予定であった。パージェタが終了したと思い、ハー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB126D77E3D3CFF78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の血糖測定を他看護師に任せて他患者のラウンドに向かった。血糖値は277mg/dlで本来なら4単位の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE134B33119D3A67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回転切削時に使用する器具に変形があり、切削中に口腔内に落下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDE53351A254A4F3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用切削器具が使用中に口腔内で破折。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE6B3C9E1E0CA9A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は○月15日と○月25日に受診。25日受診時に処方の希望があった。確認すると、15日に処方されているはずの...