事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02210DC9D8A15FA6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F77CFC83E794DC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
希釈液間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ED2EB36A504AB01
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイのCAG(適応の狭窄があればPCI施行)を組んでいたがDAPTが開始されていなかった。他院でク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4E52D2DE6E949E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動の患者に対してサンリズムを使用しようと、ビドマーから取り出した時に「サンリズム(抗不整脈薬)」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432BD766AC8B95A1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がん再発にてサイラムザとタキソテールによる化学療法を施行。2回目の治療を行っていた。患者は血管が脆弱であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45896069622173A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM外来では2社のPMを扱っている。(SJM社、Medotronic社) 外来前に医師が電子カルテのコメント欄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H512E75ECB7C20A93
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前9時過ぎに外来を受診。当日採血とX-P撮影・MRI検査を行い結果を説明する予定であった。全部の検査を終えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B019B25B5151CCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示に従い点滴を投与した結果、混注禁止・単独投与の薬剤(ナファモスタット)の側管から抗生剤を投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EA22FBA71BC9B69
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
右上葉肺癌に対し手術を実施し病理診断が腺癌、pT2aN2M0 stageIIIAだった。術後補助化学療法が必要...