事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0456E4972690FAEA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
初回抗菌薬の点滴指示が出た。抗菌薬投与前問診票を渡され、抗菌薬名称、皮膚反応試験不要のチェック、医師サインを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0C3BF49D809E05
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
膵臓がん 糖尿病 下腿浮腫、食欲不振、血糖コントロール 膵臓がん 糖尿病 下腿浮腫、食慾不振。 朝7時頃看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A665C3E258A80B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者の末梢点滴で、前投薬のデカドロン終了後、側管からグラニセトロンを開始する際、ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73F6F5FE7570BD
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤)16:45挨拶のため訪室する。フルオロウラシル802.56mg+テルモ生食1000mL 流速46mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7005DD8DE00C464C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
外来化学療法(G?SOX)施行のため、左前腕24Gエラスターでルートキープしていた。前投薬終了後オキサリプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE2FB954022D835
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
9:50頃、病棟へ退室のためAライン抜去。圧迫枕子のテープは、医師より「1本で」とのことでクロスで2本で固定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807A51CF7F44D7D7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
HR100台、SpO293〜95%。末梢冷汗強く、SpO2測定ができないことがあり、レッドアラームにて頻回に訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H954AD26C0A599E16
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
カルボプラチンの点滴終了時にナースコールがあたっため、クレンメを閉じて次の投与薬剤であるハルトマンを持って再度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4B696E7ED65A96
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術前訪問の際、術前術後訪問チェックリストにみぎ下部分切除との記載があったが、患者に確認しなかった。手術当日の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0FCE4853E16EF51
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
レミケードを末梢点滴にて投与する患者で、投与中に点滴ラインが閉塞してしまい、もう一度輸液ラインを確保しなければ...