事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE07C24B96294
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。2日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8848A63188ACC58
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻患者に対して白湯を入れたことをNsから聞き、そのままリハビリを行おうとした。近くにいた同職種に白湯を入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1B164280CA0837
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
本日、外来受診診察前に採血オーダーある。採血結果を医師が確認後に診察予定となっていた。採血結果が1時間以上経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B87F94BC1F9EDB8
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
左ICPC未破裂動脈瘤のクリッピング手術。術者は左動脈瘤と認識しており、左開頭の準備済み。手術開始時のタイムア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E149DF8916D56C7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術前補水食の食札を準備し忘れ、病棟に術前補水食が配膳されなかった。病棟より緊急連絡を受けた栄養部責任者が配膳を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FEB80EE1AC95466
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
両側慢性硬膜下血腫にて穿孔洗浄術実施した患者術後より不穏行動、創部いじりあり、体幹抑制、抑制着実施していた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D996D4E10682B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
開始をする際に輸血分の除水計算入力を確認しないまま輸血を開始。 体重測定時に予定体重よりも0.3kg残っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE520AAE3100F269
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
心肺停止患者に対するプロトコル通りの心肺蘇生。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2834ADFF038DD08
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
本日初回ケモの患者であり、入院時の点滴の指示が4本入っていた。グラニセトロン終了後、エピルビシンに変え、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF7966243AA01EBC
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
シスプラチン投与中に点滴刺入部の腫脹を生じた。(発赤、疼痛なし。血液の逆流あり。)マニュアルに沿い対応し皮膚科...