事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E32743429642E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169E1EA416B59A8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１リットル施行中の患者。午前１１時、チームナース２名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、ＳＰＯ２＝９６％で...
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